Warning !! This is not a Production environment. You are currently in the test environment. Use this link to access the Champion Production site.

Welcome to AstraZeneca Medical

このウェブサイトでは、アストラゼネカ社およびアレクシオンファーマ合同会社(以下総称して「アストラゼネカ・グループ会社」とします)の製品について、有害事象や製品品質に関する苦情をプライバシーポリシーに従ってご報告いただけます。また、上記製品に関する医薬情報のお問い合わせも可能です。

有害事象/製品品質に関する苦情を報告する場合は、所在地に関係なく、有害事象/製品品質に関する苦情が発生した国を選択してください。

有害事象とは、医薬品が投与された人に生じたあらゆる好ましくない医療上の出来事であり、必ずしも当該医薬品の投与または医療機器との因果関係があるもののみを指すわけではありません。 報告された内容に質問や調査がある場合には、こちらからご連絡する可能性がありますので、あらかじめご了承ください。 また、報告された情報については、報告者の許諾を得た上で安全対策の一環として広く情報を公表することがありますが、その場合には、施設名及び患者のプライバシー等に関する部分は除きます。

製品に関するお問い合わせとは、製品またはデバイスについての医薬学上のご質問です。

品質苦情は、医薬品または医療機器そして包装に関連する不具合です。

オプションを選択してください

有害事象報告

有害事象とは、医薬品が投与された患者に生じたあらゆる好ましくない医療上の出来事であり、必ずしも当該医薬品の投与との因果関係があるもののみを指すわけではありません。すなわち、有害事象とは、医薬品の使用と時間的に関連のある、あらゆる好ましくない、意図しない徴候(例えば、臨床検査値の異常)、症状又は疾病のことであり、当該医薬品との因果関係の有無は問いません。 また、過剰投与、相互作用などの情報も含まれます。

Medical Information Enquiry

Medical Information enquiries are medical or scientific questions relating to our medicines and devices.

Product Quality Complaint

Product quality complaints relate to a physical issue with a medicine or device and/or its packaging

あなたが該当するものを選択して下さい。

  • MRは「AstraZeneca社員/委託会社/提携会社」を選択して下さい。

If you are a healthcare professional, you can access further information about AstraZeneca medicines and devices via https://azmedical.com.

本項目は、アストラゼネカが実施するEarly Access Program(EAP)、Single Patient Compassionate Use(SiPCU)、Post Trial Access(PTA)、またはGlobal Access to Medicine(GATM)のいずれかにおいて発生した有害事象の場合にのみ、このオプションを選択してください。

AstraZeneca Medical

薬剤の投与を受けた方の情報

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

プログラム番号は以下のように入力ください。 Early Access Program:他のコードが付与されていない限りDコード Single Patient Compassionate Use:「SiPCU」 Global Access to Medicine:「GATM」 不明な場合、アストラゼネカの担当者にお問い合わせください。

有害事象を発現した患者様の患者登録IDを入力ください。不明な場合、アストラゼネカの担当者にお問い合わせください。

情報提供者の連絡先

薬剤の投与を受けた方の背景

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

身長

体重

身長

体重

最終月経日
出産予定日

医療従事者または情報提供者の連絡先

医療従事者の代理で入力頂いている場合はご自身に関する詳細情報をお知らせ下さい。

医療従事者

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

連絡先(医療機関の連絡先)

情報提供者の情報

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

情報提供者の連絡先

ご自身の情報

最も適切なものを選択してください

Please enter your Patient Support Program or Market Research Program number here. For all other programs, please tick ‘Not applicable’

初回情報入手日*

ODCPの委託会社は、患者IDまたは委託会社IDのいずれかを入力してください。入力内容がどちらか分かるように、「Pat ID: [xxx]」または「Ref ID: [yyy]」と明記し、文字数は20文字以内に収めてください。両方のIDを記載する場合は、「連絡事項」欄に「Pat ID: [xxx]; Ref ID: [yyy]」の形式で入力してください。

Suppliers of Organized Data Collection Programs, such as Patient Support Programs, Market Research, Non-Interventional Studies, etc., are requested to fill in this field with either the Vendor Local Reference ID or Patient ID, and to clearly specify which data is being included. Use one of the following formats:

To enter only the Vendor Reference ID, write: "Ref ID: [yyy]"

To enter only the Patient ID, write: "Pat ID: [xxx]"

Warning: Make sure that the data entered does not exceed the 20-character limit.

If it is necessary to provide both identifiers, include them exclusively in the free text field located in the "Relationship between Medication and Event" section as follows:

"Pat ID: [xxx]; Ref ID: [yyy]"

薬剤の投与を受けた方の情報

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

プログラム番号は以下のように入力ください。 Early Access Program:他のコードが付与されていない限りDコード Single Patient Compassionate Use:「SiPCU」 Global Access to Medicine:「GATM」 不明な場合、アストラゼネカの担当者にお問い合わせください。

有害事象を発現した患者様の患者登録IDを入力ください。不明な場合、アストラゼネカの担当者にお問い合わせください。

情報提供者の連絡先

薬剤の投与を受けた方の背景

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

身長

体重

身長

体重

最終月経日
出産予定日

情報提供者の情報

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

情報提供者の連絡先

医療従事者または情報提供者の連絡先

医療従事者の代理で入力頂いている場合はご自身に関する詳細情報をお知らせ下さい。

医療従事者

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

連絡先(医療機関の連絡先)

薬剤の投与を受けた方の情報

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

プログラム番号は以下のように入力ください。 Early Access Program:他のコードが付与されていない限りDコード Single Patient Compassionate Use:「SiPCU」 Global Access to Medicine:「GATM」 不明な場合、アストラゼネカの担当者にお問い合わせください。

有害事象を発現した患者様の患者登録IDを入力ください。不明な場合、アストラゼネカの担当者にお問い合わせください。

情報提供者の連絡先

薬剤の投与を受けた方の背景

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

身長

体重

身長

体重

最終月経日
出産予定日

医療従事者の情報

医療従事者の名前

連絡先(医療機関の連絡先)

連絡先を入力してください。

医薬品/医療機器の使用状況

アストラゼネカ製品を必ず1つご入力ください。追加の薬剤がある場合には「医薬品/医療機器の追加」を押下し、各医薬品/医療機器の詳細を入力してください。

使用期限
製品の使用理由は、電子添文の効能・効果をご参照のうえ、ご入力ください。

投与日

投与開始日

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

投与終了日

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

ワクチン接種状況の詳細

1回目接種

使用期限

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

接種日

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

1回目接種

2回目接種

Vaccination Facility

Additional Patient Information

Complete only for U.S military / Department of Defense (DoD) related reports

1回目接種

2回目接種

有害事象情報

複数の有害事象を報告する場合には[有害事象の追加]を押下し、それぞれの詳細を入力してください。

報告する有害事象の文字数が制限を超える場合は、「有害事象詳細・補足情報」セクション内の「連絡事項」欄に追記してください。

発現日

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

転帰日

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

持続期間

このフィールドは必須です

重篤区分を選択してください

重篤の場合には以下に該当する重篤区分を選択してください。非重篤の場合にはいずれも選択しないでください。

Pour les Collaborateurs AstraZeneca / Prestataires AstraZeneca:

sélectionner si applicable le ou les critère(s) de gravité tel que rapporté par le notificateur, sans interprétation de votre part.

Sélectionner tous les critères applicables (laisser vide si non applicable)

患者を危機にさらすおそれがあったり、処置や治療が必要と なるような重要な医学的事象。

死亡の詳細

死亡日

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

入院

入院日

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

退院日

正確な日付が不明な場合は、年と月、あるいは年だけでも入力してください。

有害事象詳細情報

医薬品または医療機器と有害事象が関連していると思われる場合は、詳細をお知らせください。

Please change on the Product page if this is incorrect

オプションを選択してください

オプションを選択してください

医薬品または医療機器と因果関係がある副作用/有害事象はどれですか?*

製品に関するお問い合わせ

回答期限

品質情報

使用期限

Fast Trackは、患者にリスクをもたらす可能性がある、もしくは規制当局への迅速な連絡を必要とするような非常に深刻な場合にのみ選択してください。

問題発生日

- 製品の欠陥の発見につながった状況の説明。

- 製品の問題をどのくらい経験しましたか?

- 使用またはユーザーエラーが製品品質の苦情に関連している場合。

サンプルがある場合、本日から21日間保管してください。アストラゼネカは調査のために現品の返送を依頼することがあります。

苦情品回収先の住所を記載してください。

Please help us in understanding the details of your complaint by answering the following questions*

Appearance, Packaging

Appearance, Device

Appearance, Drug

Warm Product

Missing Pack Item

Needle Damage/Malfunction

Activation prior to injection at cap removal

Activation prior to opening carton

Activation prior to injection, other

Slow Injection

Medication expels while holding down the device

Device lifts up or is lifted up before injection is complete

Injection starts or continues after lifting up device

Unable to insert needle into the skin

Medication observed at injection site after lifting up

No Click Heard

Device Appearance, Cosmetic damage

Device Appearance, Foreign Matter

Device Appearance, Plunger Rod, Stopper, Needle Guard, Syringe, Finger Flange, Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Plunger Rod/Stopper

Attachment/Detachment Issue Syringe Plunger Rod back out

Attachment/Detachment Issue Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Finger Flange

Attachment/Detachment Issue Needle Guard

B/M/D Plunger Rod

B/M/D Finger Flange

B/M/D Needle Guard

B/M/D Needle Cover

B/M/D Stopper

B/M/D Syringe

Device doesn’t function

Incorrect Dosing administered: Incorrect Dose

Incorrect Dosing administered: Incomplete dose

Device Label Missing/Damaged: Missing Label

Device Label Missing/Damaged: Unreadable Label

Device Label Missing/Damaged: Flawed Label

Device Label Missing/Damaged: Damaged Label

Fluid present after use

Fluid present during set up

Fluid present from a component: Needle Cover

Fluid present from a component: Syringe

Fluid present from a component: Stopper

Fluid present from a component: Unspecified

Device Missing Item/Needle Cover

Device Missing Item/Plunger Rod

Device Missing Item/Needle Guard

Device Missing Item/Finger Flange

Device Missing Item/Syringe

Needle Cover Damage

Needle Cover Difficult to Remove

Needle Clogged

Damaged Needle/Unspecified

Damaged Needle/Dull

Damaged Needle/Bent

Damaged Needle/Tip flat or not beveled

Damaged Needle/Needle detached/broke off

Damaged Needle/Needle missing

Needle Guard deployed early/ during carton opening

Needle Guard deployed early/ upon arrival

Needle Guard deployed early/removal from package

Needle Guard deployed early/removal of Needle Cover

Needle Guard deployed late

Needle Guard undeployed

Unable to administer/No dose

Unable to administer/No drug coming out

Pack Broken/Malformed/Damaged- Carton

Pack Broken/Malformed/Damaged- TES

Broken/Malformed/Damaged- Tray

Pack Broken/Malformed/Damaged- Carton Dirty

Foreign Matter in the packaging

Instructions Difficult to Understand

Literature Missing/Damaged: Missing Literature

Literature Missing/Damaged: Damaged Literature

Missing Text/IFU

Incorrect text/IFU

Missing Text/PI

Incorrect text/PI

Pack Artwork:Missing Text/Carton

Pack Artwork:Incorrect text/Carton

Missing Pack Item/APFS

Missing Pack Item/Tray

Pack Mix Up/Lot numbers

Pack Mix Up/Lliterature

Pack Printing/Flawed text

Pack Printing/missing text

Pack Printing/unreadable text

Product Appearance/Air Bubbles

Product Appearance/Cloudiness

Product Appearance/Discoloration

Consistency/Solubility

Foreign matter inside the syringe

Different/wrong looking APFS

Incorrect color of Plunger Rod

Incorrect color of Needle Guard

Incorrect color of Finger Flange

Different/wrong looking APFS

Different/wrong looking APFS

Different/wrong looking APFS

Odor/Taste/Drug

Odor/Taste/Package Components

Pack/Other

Medical/Adverse Event

Medical/Product Tag Alert

Appearance, Packaging

Appearance, Device

Appearance, Drug

Warm Product

Missing Pack Item

Needle Damage/Malfunction

Activation prior to injection at cap removal

Activation prior to opening carton

Activation prior to injection, other

Slow Injection

Medication expels while holding down the device

Device lifts up or is lifted up before injection is complete

Injection starts or continues after lifting up device

Unable to insert needle into the skin

Medication observed at injection site after lifting up

No Click Heard

Device Appearance, Cosmetic damage

Device Appearance, Foreign Matter

Device Appearance, Plunger Rod, Stopper, Needle Guard, Syringe, Finger Flange, Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Plunger Rod/Stopper

Attachment/Detachment Issue Syringe Plunger Rod back out

Attachment/Detachment Issue Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Finger Flange

Attachment/Detachment Issue Needle Guard

B/M/D Plunger Rod

B/M/D Finger Flange

B/M/D Needle Guard

B/M/D Needle Cover

B/M/D Stopper

B/M/D Syringe

Device doesn’t function

Incorrect Dosing administered: Incorrect Dose

Incorrect Dosing administered: Incomplete dose

Device Label Missing/Damaged: Missing Label

Device Label Missing/Damaged: Unreadable Label

Device Label Missing/Damaged: Flawed Label

Device Label Missing/Damaged: Damaged Label

Fluid present after use

Fluid present during set up

Fluid present from a component: Needle Cover

Fluid present from a component: Syringe

Fluid present from a component: Stopper

Fluid present from a component: Unspecified

Device Missing Item/Needle Cover

Device Missing Item/Plunger Rod

Device Missing Item/Needle Guard

Device Missing Item/Finger Flange

Device Missing Item/Syringe

Needle Cover Damage

Needle Cover Difficult to Remove

Needle Clogged

Damaged Needle/Unspecified

Damaged Needle/Dull

Damaged Needle/Bent

Damaged Needle/Tip flat or not beveled

Damaged Needle/Needle detached/broke off

Damaged Needle/Needle missing

Needle Guard deployed early/ during carton opening

Needle Guard deployed early/ upon arrival

Needle Guard deployed early/removal from package

Needle Guard deployed early/removal of Needle Cover

Needle Guard deployed late

Needle Guard undeployed

Unable to administer/No dose

Unable to administer/No drug coming out

Pack Broken/Malformed/Damaged- Carton

Pack Broken/Malformed/Damaged- TES

Broken/Malformed/Damaged- Tray

Pack Broken/Malformed/Damaged- Carton Dirty

Foreign Matter in the packaging

Instructions Difficult to Understand

Literature Missing/Damaged: Missing Literature

Literature Missing/Damaged: Damaged Literature

Missing Text/IFU

Incorrect text/IFU

Missing Text/PI

Incorrect text/PI

Pack Artwork:Missing Text/Carton

Pack Artwork:Incorrect text/Carton

Missing Pack Item/APFS

Missing Pack Item/Tray

Pack Mix Up/Lot numbers

Pack Mix Up/Lliterature

Pack Printing/Flawed text

Pack Printing/missing text

Pack Printing/unreadable text

Product Appearance/Air Bubbles

Product Appearance/Cloudiness

Product Appearance/Discoloration

Consistency/Solubility

Foreign matter inside the syringe

Different/wrong looking APFS

Incorrect color of Plunger Rod

Incorrect color of Needle Guard

Incorrect color of Finger Flange

Different/wrong looking APFS

Different/wrong looking APFS

Different/wrong looking APFS

Odor/Taste/Drug

Odor/Taste/Package Components

Pack/Other

Medical/Adverse Event

Medical/Product Tag Alert

Appearance, Packaging

Appearance, Device

Appearance, Drug

Warm Product

Missing Pack Item

Needle Damage/Malfunction

Activation prior to injection at cap removal

Activation prior to opening carton

Activation prior to injection, other

Slow Injection

Medication expels while holding down the device

Device lifts up or is lifted up before injection is complete

Injection starts or continues after lifting up device

Unable to insert needle into the skin

Medication observed at injection site after lifting up

No Click Heard

Appearance, Packaging

Appearance, Device

Appearance, Drug

Warm Product

Missing Pack Item

Needle Damage/Malfunction

Activation prior to injection at cap removal

Activation prior to opening carton

Activation prior to injection, other

Slow Injection

Medication expels while holding down the device

Device lifts up or is lifted up before injection is complete

Injection starts or continues after lifting up device

Unable to insert needle into the skin

Medication observed at injection site after lifting up

No Click Heard

Thank you for helping us to better understand the details.

Please provide information about the defect in the "Tell us about your complaint" section.

What address can the PQC acknowledgement letter be sent to?

送信前に入力した内容に誤りがないかご確認ください。