Warning !! This is not a Production environment. You are currently in the test environment. Use this link to access the Champion Production site.

Ласкаво просимо до AstraZeneca Medical!

Ви можете використовувати цей сайт, щоб повідомити про побічні реакції або подати скаргу на якість лікарських засобів компаній AstraZeneca, Alexion (компанія AstraZeneca з рідкісних захворювань), та інших компаній AstraZeneca відповідно до повідомлення про конфіденційність, розміщеного на їхніх веб-сайтах. Ви також можете запросити медичну інформацію про вищезазначені лікарські засоби.

Якщо Ви повідомляєте про побічну реакцію/скаргу на якість лікарського засобу, виберіть країну, в якій сталася побічна реакція/скарга на якість лікарського засобу, незалежно від вашого місцезнаходження.

Чим ми можемо допомогти Вам?

Виберіть все, що застосовується

Побічні явища іноді відомі як побічні ефекти і є небажаними або неочікуваними явищами або реакціями на ліки або та/або вироби медичного призначення.

Запит медичної інформації — це медичні або наукові питання, пов'язані з нашими лікарськими засобами та медичними виробами.

Скарги на якість лікарських засобів стосуються фізичної проблеми з лікарським засобом або виробом медичного призначення та/або його упаковкою.

Будь ласка, виберіть варіант

Повідомити про побічну реакцію

Побічні реакції іноді називають побічними ефектами, або небажаними чи неочікуваними подіями або реакціями на лікарські засоби.

Запит медичної інформації

Запит медичної інформації — це медичні або наукові питання, пов'язані з нашими лікарськими засобами та медичними виробами.

Повідомити про скаргу на якість лікарського засобу

Скарги на якість лікарських засобів стосуються фізичної проблеми з лікарським засобом або медичним виробом та/або його упаковкою.

Що найкраще описує вас?

Я...

If you are a healthcare professional, you can access further information about AstraZeneca medicines and devices via https://azmedical.com.

(Оберіть цей параметр лише в тому разі, якщо Ви впевнені, що побічна реакція сталася в рамках програми раннього доступу AstraZeneca (EAP), персоналізованої програми застосування лікарського засобу, призначеного у зв'язку з винятковими обставинами з міркувань співчуття (SiPCU), програми надання доступу до досліджуваного лікарського засобу пацієнтам, які завершили участь у клінічному дослідженні (PTA) або програми глобального доступу до лікарських засобів (GATM)).

AstraZeneca Medical

Інформація про пацієнта

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

Ідентифікаційний номер програми, наданий AstraZeneca. Для EAP та PTAs це може бути D-код (або інший код, наданий AstraZeneca), для SiPCU введіть «SiPCU», для GATM введіть «GATM». Якщо ви не впевнені, будь ласка, зверніться до контактної особи AstraZeneca.

Ідентифікаційний код для конкретного пацієнта, який зазнав побічної події. Якщо ви не впевнені, будь ласка, зверніться до контактної особи AstraZeneca.

Контактна інформація

Демографічні дані

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Зріст

Вага

Зріст

Вага

Дата останньої менструації
Очікувана дата пологів

Інформація про Репортера

Схоже, ви звертаєтеся від імені професіонала сфери охорони здоров'я. Будь ласка, надайте інформацію про себе.

Спеціаліст сфери охорони здоров'я

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

Контактна інформація

Опікун

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

Контактна інформація

Ваша інформація

Що найкраще описує вашу роль в AstraZeneca?

Я...

Please enter your Patient Support Program or Market Research Program number here. For all other programs, please tick ‘Not applicable’

Дата коли AstraZeneca стало відомо про випадок *

Постачальникам, які беруть участь у проведенні програм організованого збору даних (наприклад, маркетингове дослідження, програма підтримки пацієнтів тощо), пропонується ввести ідентифікатор пацієнта або ідентифікатор постачальника в цьому полі. Будь ласка, чітко вкажіть, яка інформація надається – ідентифікатор пацієнта або ідентифікатор постачальника – у такому форматі: «Pat ID: [xxx]» або «Ref ID: [yyy]»; і переконайтеся, що введені дані не перевищують 20 символів. Якщо надаються обидва ідентифікатори, вкажіть їх тільки в полі для вільного введення тексту (розділ Причинно-наслідковий зв'язок між побічною реакцією та лікарським засобом) у такому форматі: «Pat ID: [xxx]; Ref ID: [yyy]».

Suppliers of Organized Data Collection Programs, such as Patient Support Programs, Market Research, Non-Interventional Studies, etc., are requested to fill in this field with either the Vendor Local Reference ID or Patient ID, and to clearly specify which data is being included. Use one of the following formats:

To enter only the Vendor Reference ID, write: "Ref ID: [yyy]"

To enter only the Patient ID, write: "Pat ID: [xxx]"

Warning: Make sure that the data entered does not exceed the 20-character limit.

If it is necessary to provide both identifiers, include them exclusively in the free text field located in the "Relationship between Medication and Event" section as follows:

"Pat ID: [xxx]; Ref ID: [yyy]"

Інформація про пацієнта

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

Ідентифікаційний номер програми, наданий AstraZeneca. Для EAP та PTAs це може бути D-код (або інший код, наданий AstraZeneca), для SiPCU введіть «SiPCU», для GATM введіть «GATM». Якщо ви не впевнені, будь ласка, зверніться до контактної особи AstraZeneca.

Ідентифікаційний код для конкретного пацієнта, який зазнав побічної події. Якщо ви не впевнені, будь ласка, зверніться до контактної особи AstraZeneca.

Контактна інформація

Демографічні дані

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Зріст

Вага

Зріст

Вага

Дата останньої менструації
Очікувана дата пологів

Опікун

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

Контактна інформація

Інформація про Репортера

Схоже, ви звертаєтеся від імені професіонала сфери охорони здоров'я. Будь ласка, надайте інформацію про себе.

Спеціаліст сфери охорони здоров'я

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

Контактна інформація

Інформація про пацієнта

Pharmaceutical companies are required to report certain adverse events occurring in Northern Ireland to the European Medicines Agency.

Required by the health authorities.

Ідентифікаційний номер програми, наданий AstraZeneca. Для EAP та PTAs це може бути D-код (або інший код, наданий AstraZeneca), для SiPCU введіть «SiPCU», для GATM введіть «GATM». Якщо ви не впевнені, будь ласка, зверніться до контактної особи AstraZeneca.

Ідентифікаційний код для конкретного пацієнта, який зазнав побічної події. Якщо ви не впевнені, будь ласка, зверніться до контактної особи AstraZeneca.

Контактна інформація

Демографічні дані

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Зріст

Вага

Зріст

Вага

Дата останньої менструації
Очікувана дата пологів

Постачальник медичних послуг

Данні постачальника медичних послуг

Контакти постачальника медичних послуг

Будь ласка, вкажіть принаймні один спосіб зв'язку з Вами

Лікарьскій Засіб/Медичний Виріб пов'язаний а побічним явищем

Будь ласка, додайте кожен лікарській засіб/пристрій окремо за допомогою кнопки Додати Лікраській засіб/медичний виріб.

Термін придатності

Please refer to the indications and usage described in the Japanese product information when entering the reason for taking the medication.

Дати прийому лікарського засобу

Дата початку

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Дата завершення

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Деталі вакцинації

Доза 1

Термін придатності

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Дата вакцинації

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Доза 1

Доза 2

Vaccination Facility

Additional Patient Information

Complete only for U.S military / Department of Defense (DoD) related reports

Доза 1

Доза 2

Інформація про побічну реакцію

Будь ласка, вкажіть всі побічні реакції по черзі за допомогою кнопки "Додати побічну реакцію".

Якщо повідомлена інформація про побічну реакцію перевищує кількість символів, будь ласка, додайте решту інформації до вільного текстового поля (Причинно-наслідковий зв'язок між побічною реакцією та лікарським засобом) нижче.

Дати виникнення побічної реакції

Дата початку

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Дата завершення

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Тривалість побічної реакці
Це поле обов'язкове для заповнення

Виберіть відповідні критерії для цієї побічної реакції

Виберіть пункти, якщо мають місце, або залиште порожніми, якщо ні

Pour les Collaborateurs AstraZeneca / Prestataires AstraZeneca:

sélectionner si applicable le ou les critère(s) de gravité tel que rapporté par le notificateur, sans interprétation de votre part.

Sélectionner tous les critères applicables (laisser vide si non applicable)

Може знадобитися медичне або хірургічне втручання для запобігання смерті, інвалідності, вродженої аномалії або вродженої вади розвитку.

Деталі смерті

Дата смерті

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Госпіталізація

Дата прийому

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Дата виписки

Якщо точна дата невідома, введіть місяць і рік або рік.

Причинно-наслідковий зв'язок між побічною реакцією та лікарським засобом

Будь ласка, надайте деталі щодо випадку виникнення побічної реакції, якщо Ви вважаєте, що побічна реакція пов'язана з лікарським засобом/виробом медичного призначення.

Please change on the Product page if this is incorrect

Будь ласка, виберіть варіант

Будь ласка, виберіть варіант

Яка, на Вашу думку, побічна реакція(ї) пов'язана з цим лікарським засобом/виробом медичного призначення?*

Ваш запит з Медичної Інформації

Дата коли має бути надана відповідь запитувачу

Скарга на якість лікарського засобу

Термін придатності

Процедури прискорених розслідуваннь зарезервовані для надзвичайно серйозних скарг на якість лікарського засобу, які можуть спричинити ризик для пацієнтів та/або вимагають швидкого повідомлення регулюючим органам.

Дата початку дефекту

Опишіть характер і деталі скарги на якість лікарського засобу, а також обставини, які призвели до виявлення.

- Коли виникла проблема з лікарським засобом і як довго вона триває?

Проблема з якості виникла до, підчас або після використання продукту ?

Якщо зразок доступний, будь ласка, зберігайте його 21 день, починаючи з сьогоднішнього дня. AstraZeneca може запросити зразок в рамках проведення розслідування.

Адреса, за якою конверт з повернутим зразком буде надіслано

Please help us in understanding the details of your complaint by answering the following questions*

Appearance, Packaging

Appearance, Device

Appearance, Drug

Warm Product

Missing Pack Item

Needle Damage/Malfunction

Activation prior to injection at cap removal

Activation prior to opening carton

Activation prior to injection, other

Slow Injection

Medication expels while holding down the device

Device lifts up or is lifted up before injection is complete

Injection starts or continues after lifting up device

Unable to insert needle into the skin

Medication observed at injection site after lifting up

No Click Heard

Device Appearance, Cosmetic damage

Device Appearance, Foreign Matter

Device Appearance, Plunger Rod, Stopper, Needle Guard, Syringe, Finger Flange, Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Plunger Rod/Stopper

Attachment/Detachment Issue Syringe Plunger Rod back out

Attachment/Detachment Issue Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Finger Flange

Attachment/Detachment Issue Needle Guard

B/M/D Plunger Rod

B/M/D Finger Flange

B/M/D Needle Guard

B/M/D Needle Cover

B/M/D Stopper

B/M/D Syringe

Device doesn’t function

Incorrect Dosing administered: Incorrect Dose

Incorrect Dosing administered: Incomplete dose

Device Label Missing/Damaged: Missing Label

Device Label Missing/Damaged: Unreadable Label

Device Label Missing/Damaged: Flawed Label

Device Label Missing/Damaged: Damaged Label

Fluid present after use

Fluid present during set up

Fluid present from a component: Needle Cover

Fluid present from a component: Syringe

Fluid present from a component: Stopper

Fluid present from a component: Unspecified

Device Missing Item/Needle Cover

Device Missing Item/Plunger Rod

Device Missing Item/Needle Guard

Device Missing Item/Finger Flange

Device Missing Item/Syringe

Needle Cover Damage

Needle Cover Difficult to Remove

Needle Clogged

Damaged Needle/Unspecified

Damaged Needle/Dull

Damaged Needle/Bent

Damaged Needle/Tip flat or not beveled

Damaged Needle/Needle detached/broke off

Damaged Needle/Needle missing

Needle Guard deployed early/ during carton opening

Needle Guard deployed early/ upon arrival

Needle Guard deployed early/removal from package

Needle Guard deployed early/removal of Needle Cover

Needle Guard deployed late

Needle Guard undeployed

Unable to administer/No dose

Unable to administer/No drug coming out

Pack Broken/Malformed/Damaged- Carton

Pack Broken/Malformed/Damaged- TES

Broken/Malformed/Damaged- Tray

Pack Broken/Malformed/Damaged- Carton Dirty

Foreign Matter in the packaging

Instructions Difficult to Understand

Literature Missing/Damaged: Missing Literature

Literature Missing/Damaged: Damaged Literature

Missing Text/IFU

Incorrect text/IFU

Missing Text/PI

Incorrect text/PI

Pack Artwork:Missing Text/Carton

Pack Artwork:Incorrect text/Carton

Missing Pack Item/APFS

Missing Pack Item/Tray

Pack Mix Up/Lot numbers

Pack Mix Up/Lliterature

Pack Printing/Flawed text

Pack Printing/missing text

Pack Printing/unreadable text

Product Appearance/Air Bubbles

Product Appearance/Cloudiness

Product Appearance/Discoloration

Consistency/Solubility

Foreign matter inside the syringe

Different/wrong looking APFS

Incorrect color of Plunger Rod

Incorrect color of Needle Guard

Incorrect color of Finger Flange

Different/wrong looking APFS

Different/wrong looking APFS

Different/wrong looking APFS

Odor/Taste/Drug

Odor/Taste/Package Components

Pack/Other

Medical/Adverse Event

Medical/Product Tag Alert

Appearance, Packaging

Appearance, Device

Appearance, Drug

Warm Product

Missing Pack Item

Needle Damage/Malfunction

Activation prior to injection at cap removal

Activation prior to opening carton

Activation prior to injection, other

Slow Injection

Medication expels while holding down the device

Device lifts up or is lifted up before injection is complete

Injection starts or continues after lifting up device

Unable to insert needle into the skin

Medication observed at injection site after lifting up

No Click Heard

Device Appearance, Cosmetic damage

Device Appearance, Foreign Matter

Device Appearance, Plunger Rod, Stopper, Needle Guard, Syringe, Finger Flange, Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Plunger Rod/Stopper

Attachment/Detachment Issue Syringe Plunger Rod back out

Attachment/Detachment Issue Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Needle Cover

Attachment/Detachment Issue Finger Flange

Attachment/Detachment Issue Needle Guard

B/M/D Plunger Rod

B/M/D Finger Flange

B/M/D Needle Guard

B/M/D Needle Cover

B/M/D Stopper

B/M/D Syringe

Device doesn’t function

Incorrect Dosing administered: Incorrect Dose

Incorrect Dosing administered: Incomplete dose

Device Label Missing/Damaged: Missing Label

Device Label Missing/Damaged: Unreadable Label

Device Label Missing/Damaged: Flawed Label

Device Label Missing/Damaged: Damaged Label

Fluid present after use

Fluid present during set up

Fluid present from a component: Needle Cover

Fluid present from a component: Syringe

Fluid present from a component: Stopper

Fluid present from a component: Unspecified

Device Missing Item/Needle Cover

Device Missing Item/Plunger Rod

Device Missing Item/Needle Guard

Device Missing Item/Finger Flange

Device Missing Item/Syringe

Needle Cover Damage

Needle Cover Difficult to Remove

Needle Clogged

Damaged Needle/Unspecified

Damaged Needle/Dull

Damaged Needle/Bent

Damaged Needle/Tip flat or not beveled

Damaged Needle/Needle detached/broke off

Damaged Needle/Needle missing

Needle Guard deployed early/ during carton opening

Needle Guard deployed early/ upon arrival

Needle Guard deployed early/removal from package

Needle Guard deployed early/removal of Needle Cover

Needle Guard deployed late

Needle Guard undeployed

Unable to administer/No dose

Unable to administer/No drug coming out

Pack Broken/Malformed/Damaged- Carton

Pack Broken/Malformed/Damaged- TES

Broken/Malformed/Damaged- Tray

Pack Broken/Malformed/Damaged- Carton Dirty

Foreign Matter in the packaging

Instructions Difficult to Understand

Literature Missing/Damaged: Missing Literature

Literature Missing/Damaged: Damaged Literature

Missing Text/IFU

Incorrect text/IFU

Missing Text/PI

Incorrect text/PI

Pack Artwork:Missing Text/Carton

Pack Artwork:Incorrect text/Carton

Missing Pack Item/APFS

Missing Pack Item/Tray

Pack Mix Up/Lot numbers

Pack Mix Up/Lliterature

Pack Printing/Flawed text

Pack Printing/missing text

Pack Printing/unreadable text

Product Appearance/Air Bubbles

Product Appearance/Cloudiness

Product Appearance/Discoloration

Consistency/Solubility

Foreign matter inside the syringe

Different/wrong looking APFS

Incorrect color of Plunger Rod

Incorrect color of Needle Guard

Incorrect color of Finger Flange

Different/wrong looking APFS

Different/wrong looking APFS

Different/wrong looking APFS

Odor/Taste/Drug

Odor/Taste/Package Components

Pack/Other

Medical/Adverse Event

Medical/Product Tag Alert

Appearance, Packaging

Appearance, Device

Appearance, Drug

Warm Product

Missing Pack Item

Needle Damage/Malfunction

Activation prior to injection at cap removal

Activation prior to opening carton

Activation prior to injection, other

Slow Injection

Medication expels while holding down the device

Device lifts up or is lifted up before injection is complete

Injection starts or continues after lifting up device

Unable to insert needle into the skin

Medication observed at injection site after lifting up

No Click Heard

Appearance, Packaging

Appearance, Device

Appearance, Drug

Warm Product

Missing Pack Item

Needle Damage/Malfunction

Activation prior to injection at cap removal

Activation prior to opening carton

Activation prior to injection, other

Slow Injection

Medication expels while holding down the device

Device lifts up or is lifted up before injection is complete

Injection starts or continues after lifting up device

Unable to insert needle into the skin

Medication observed at injection site after lifting up

No Click Heard

Thank you for helping us to better understand the details.

Please provide information about the defect in the "Tell us about your complaint" section.

What address can the PQC acknowledgement letter be sent to?

У разі надання репортером згоди на зворотній зв’язок, компанія АстраЗенека може звернутися до репортера з проханням надати додаткову інформацію через зашифрований електронний лист, надісланий за допомогою інструмента Mimecast.